北京华康公益基金会风湿性疾病病例集项目启动通知书

北京华康公益基金会风湿性疾病病例集项目

启动通知书

为风湿性疾病方面的医疗专业人士设立公益项目，能够帮助医生掌握更多的疾病治疗、管理知识，积累更多的诊断、治疗疾病的经验，让更多的低保患者、低收入患者以及因医疗费用导致经济负担较重患者受益，从根本上解决系统性红斑狼疮患者因病致贫、因病返贫的问题，为人民健康作出更大的贡献，为“2030健康中国”付出实际行动。

由北京华康公益基金会发起，荣昌生物制药（烟台）股份有限公司无偿捐赠，希望通过不以营利为目的的风湿性疾病病例集项目，推动风湿性疾病的普及与研究发展，促进公共保健行业、公益事业的发展和人民健康的提升，最终实现控制患者疾病进程、提高患者生活质量的目的，从根本上解决患者因病致贫、因病返贫的问题。

一、援助对象

（一）风湿病患者，发病多较隐蔽而缓慢，病程较长，且大多具有遗传倾向。并愿意接受治疗的低保患者、低收入患者以及因医疗费用导致经济负担较重患者；

（二）自愿申请并签署患者知情同意书，同时按规定如实提交申请材料，经基金会项目组审核通过的患者，方可接受里葆多（盐酸多柔比星脂质体注射液）药品援助。

二、申请条件

（一）医学条件

1.患者经指定项目医院医生评估，确认为符合盐酸多柔比星脂质体注射液（商品名：里葆多）适应症，即：

本品可用于低CD4（＜200CD4淋巴细胞/mm [3]）及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波氏肉瘤(AIDS-KS)病人。本品可用作一线全身化疗药物，或者用作治疗病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗药物，也可用于不能耐受下列两种以上药物联合化疗的病人：长春新碱、博莱霉素和多柔比星（或其他蒽环类抗生素）。

根据NCCN指南推荐，患者经指定项目医院医生评估，确诊为乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌、骨肉瘤、骨髓瘤的患者，且适用于盐酸多柔比星脂质体注射液（药品名：里葆多）治疗。

2.患者无盐酸多柔比星脂质体注射液（药品名：里葆多）中国批准说明书中提及的禁忌症。

3.患者需定期亲自到项目医生处复诊，确认符合继续使用的医学条件。

（二）其他条件

1.持有中华人民共和国居民身份证/军官证的成年患者。

2.患者根据医生处方自愿接受盐酸多柔比星脂质体注射液（药品名：里葆多）治疗，自愿申请并签署患者知情同意书，同时按照项目规定如实提交申请材料。

3.本次捐助对象为低保患者、低收入患者以及因医疗费用导致经济负担较重患者。

三、项目终止条件

（一）经医生确认此患者不符合此药品治疗指征或不适合继续使用此药品治疗。

（二）患者未按照项目规范或要求进行医学评估及随访。

（三）经查实，患者将援助药品用于销售、转让或其他盈利目的。

（四）患者提供的申请资料不实或隐瞒申报。

（五）患者或法定监护人、直系亲属要求停止应用此药品治疗。

（六）患者自愿退出或死亡。

（七）已过本项目申请截止时间，或者未到申请截止时间但援助药品已经发放完毕。

（八）由于不可抗力等造成项目被迫中止。

四、项目流程

（一）患者到项目医院的项目医生处就诊，由医生评估患者是否符合项目入组医学标准，填写《医学条件确认表》（见附件一）；

（二）患者填写“北京华康公益基金会葆卫明天患者援助”慈善项目资助申请书；

（三）符合项目医学标准的患者，经本项目办公室对患者申请书审核后，方可获得援助药品资格，援助药品由医生出具用药处方，患者按照项目要求到指定项目药店领取；

（四）后续援助由医生评估患者用药的安全性和有效性，填写《医学信息随访表》（见附件二）。

五、特别提醒

（一）患者可以通过微信公众账号下载项目所需表格进行在线申请；

（二）准备过程中有任何问题，请联系援助热线：400-8198-090。

北京华康公益基金会
葆卫明天患者援助项目办公室
2020年4月