北京华康公益基金会优享新生患者援助项目启动通知书

北京华康公益基金会优享新生患者援助项目

启动通知书

为帮助乳腺癌的患者坚持科学持久的有效治疗，减轻患者疾病痛苦及经济负担，我会为乳腺癌患者发起“优享新生-乳腺癌患者援助项目”，针对符合药品适应症的低保患者、低收入患者进行药品优替帝®（药品名：优替德隆注射液）免费援助，项目可在全国范围内展开。

一、援助对象

（一）针对既往接受过至少一种化疗方案的复发或转移性乳腺癌患者,并已使用优替帝®（药品名：优替德隆注射液）治疗或者即将使用药品治疗的低保患者、低收入患者以及因医疗费用导致经济负担较重患者；

（二）自愿申请并签署患者知情同意书，同时按规定如实提交申请材料，经基金会项目组审核通过的患者，方可接受优替帝®（药品名：优替德隆注射液）药品援助。

二、申请条件

（一）医学条件

1.患者经指定项目医院医生评估，确认为符合优替帝®（药品名：优替德隆注射液）适应症，即：

优替帝（通用名：优替德隆注射液）联合卡培他滨，适用于既往接受过至少一种化疗方案的复发或转移性乳腺癌患者。既往的化疗方案应包含一种蒽环类或紫杉类药物。

2.患者无优替帝®（药品名：优替德隆注射液）批准说明书中提及的禁忌症。

3.患者需定期亲自到项目医生处复诊，确认符合继续使用的医学条件。

（二）其他条件

1.持有中华人民共和国居民身份证/军官证的成年患者。

2.患者根据医生处方自愿接受优替帝®（药品名：优替德隆注射液）治疗，自愿申请并签署患者知情同意书，同时按照项目规定如实提交申请材料。

3.本次捐助对象为低保患者、低收入患者以及因医疗费用导致经济负担较重患者。

三、项目终止条件

（一）经医生确认此患者不符合此药品治疗指征或不适合继续使用此药品治疗。

（二）患者未按照项目规范或要求进行医学评估及随访。

（三）经查实，患者将援助药品用于销售、转让或其他盈利目的。

（四）患者提供的申请资料不实或隐瞒申报。

（五）患者或法定监护人、直系亲属要求停止应用此药品治疗。

（六）患者自愿退出或死亡。

（七）已过本项目申请截止时间，或者未到申请截止时间但援助药品已经发放完毕。

（八）由于不可抗力等造成项目被迫中止。

四、项目流程

（一）患者到项目医院的项目医生处就诊，由医生评估患者是否符合项目入组医学标准，填写《医学条件确认表》（见附件一）；

（二）患者填写“北京华康公益基金会优享新生患者援助”慈善项目资助申请书；

（三）符合项目医学标准的患者，经本项目办公室对患者申请书审核后，方可获得援助药品资格，援助药品由医生出具用药处方，患者按照项目要求到指定项目药店领取；

（四）后续援助由医生评估患者用药的安全性和有效性，填写《医学信息随访表》（见附件二）。

五、特别提醒

（一）患者可以通过微信公众账号下载项目所需表格进行在线申请；

（二）准备过程中有任何问题，请联系援助热线：010-81400060。

北京华康公益基金会
优享新生患者援助项目办公室
2021年4月